Форма № 23
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)

Заявление принято	«		»		20		г.	
регистрационный №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения заявителя)

(адрес места жительства)

(контактный номер телефона)

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия		№		,		

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

«		»		20		г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ 
В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:
1.		№		от «		»				г.	
	(вид записи акта)										

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

в отношении  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица (лиц), в отношении которого (которых) составлена запись акта)

1)		исправить (изменить): с		на		;	
	(наименование изменяемого реквизита)		

2)		исправить (изменить): с		на		;	
	(наименование изменяемого реквизита)		

3)		исправить (изменить): с		на		;	
	(наименование изменяемого реквизита)		

2.		№		от «		»				г.	
	(вид записи акта)										

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

в отношении  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица (лиц), в отношении которого (которых) составлена запись акта)

Причина исправления/изменения:  

Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:

Документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:

«		»		20		г.		
(подпись)